2020军队文职面试护理岗位能力指导：外科如何护理休克患者?
考点一休克的定义、病因及分类
一、定义
指机体受到各种有害因素作用，使有效循环血量的锐减，组织血液灌注量不足，引起器官代谢障碍，细胞受损的病理性综合征。
二、 病因分类
(一)低血容量性休克
外科最常见，各种原因导致短时间内大量出血或体液丢失，有效循环血量锐减所致。
常见于大血管破裂、肝、脾破裂、消化道溃疡出血等。
(二)感染性休克
继发于革兰氏阴性杆菌为主的感染，如胆道化脓性感染、急性坏死性胰腺炎、急性化脓性腹膜炎及全身炎症反应综合征等。
(三)创伤性休克
多见于严重创伤，如大面积撕脱伤、大面积烧伤、严重挤压伤等。
创伤使血液和血浆同时丢失，有效循环血量下降;此外创伤引起剧痛，影响神经-内分泌反应而发生休克。
(四)其他
如心源性休克，过敏性休克，神经源性休克。
考点二休克的临床表现、护理评估和护理措施
一、临床分期
(一)早期(休克代偿期)
微循环收缩期。病人神志清楚，精神紧张，烦躁不安，面色苍白，脉搏加快，血压正常或稍有增高，而脉压变小，四肢湿冷，尿量正常或减少
(二)中期(休克失代偿期)
微循环扩张期。病人精神系统表现抑制,神志淡漠，嗜睡，皮肤发绀。面色苍白，四肢厥冷，呼吸急促，脉搏细数，血压进行性下降。少尿或无尿。
(三)晚期
微循环衰竭期。病人神志不清昏迷。测不到血压、脉搏，体温不升，呼吸不规则，甚至发生弥散性血管内凝血。
二、处理原则
关键是去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心脏功能，促进人体正常代谢。
(一)大出血者：立即控制出血，保持呼吸道通畅，采取休克体位，尽量减少搬动病人，保暖。
(二)迅速补充血容量。
(三)积极治疗原发病。
(四)纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
(五)应用血管活性药物
若血容量已基本补足，血压在90mmHg，但病人发绀、四肢厥冷等循环障碍无好转时应用血管扩张剂
(六)改善微循环
休克发展为DIC早期，需要用肝素抗凝治疗，晚期选择抗纤维蛋白溶解药。
三、护理评估
(一)健康史
了解休克的原因，如有无大量出血、严重烧伤、损伤等，有无腹痛或发热，病人受伤或发病后的救治情况。
(二)身体状况
1.全身情况
(1)意识和表情是反应休克病情的灵敏指标。患者意识是否清楚，有无烦躁、嗜睡、意识模糊，甚至昏迷等。
(2)观察生命体征
①血压：是最常用的监测指标，收缩压<90mmHg，脉压<20mmHg提示休克。
②脉搏：脉搏变化早于血压变化，早期脉率增快，加重时脉细弱。
③呼吸：呼吸急促、变浅、不规则，提示病情恶化;若呼吸增至30次/分以上或8次/分以下，提示病情危重。
④体温：常体温偏低，感染性休克病人可有高热，若体温突然升至40℃以上或骤降至36℃以下，提示病情恶化。
(3)外周循环状况有无口唇及指端苍白、发绀、四肢湿冷等，提示休克。
(4)尿量反映肾血流灌注情况，也是反应机体组织灌流情况最佳的定量指标。若尿量<25ml/h，提示血容量不足;若尿量大于30ml/h，表明休克有好转。
2.局部状况
了解机体局部组织有无出血及出血量，腹部损伤者有无腹膜刺激征和移动性浊音，后穹窿穿刺有无不凝血液。
3.辅助检查
了解各项实验室相关检查和血流动力学监测结果，判断病情。
四、护理措施
(一)采取休克体位
中凹体位，将病人头和躯干抬高20°～30°,下肢抬高15°～20°，以增加回心血量，注意保暖，切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温。
(二)补充血容量
及时、快速、足量，保证扩容和药物的使用，必要时进行中心静脉置管。一般先晶后胶。
若血压和中心静脉压均低，提示血容量严重不足，应快速大量补液;
若血压降低而中心静脉压升高，提示心功能不全或血容量超负荷，应减慢补液速度，以防肺水肿及心功能衰竭。
(三)保持呼吸道通畅
氧气吸入，必要时雾化吸入。
(四)止血、包扎
控制外出血，必要时应用抗休克裤，应用抗生素,防止感染。
(五)密切观察病情
监测生命体征，准确记录出入量，若尿量每小时大于30ml，提示休克好转。
(六)应用血管活性药物
血管扩张剂应在补充血容量的基础上才能使用，若是神经性和过敏性休克病人可选择血管收缩药。
经典例题
1.休克早期血压变化的主要特点为()
A.血压下降 B.脉压差缩小
C.脉压差增大 D.收缩压上升
【答案】B
2.休克病人失代偿期的主要表现是( )
A.血压下降，脉搏细速，尿量少于30ml/h
B.烦躁不安
C.皮肤粘膜紫绀，咳粉红色泡沫样痰
D.血压升高，脉压增大
【答案】A
3.抗休克处理最基本的措施为( )
A.应用强心药物 B.补充血容量
C.调节血管张力 D.纠正酸中毒
【答案】B
